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临终病人“尊严死”有何不可?

2019年01月26日     来源:福瑞万佳     作者:福瑞万佳

“生前预嘱”在很多国家和地区并非新鲜事

一个病人即将离世时,很可能已经神志不清,失去了表达自己意愿的能力,在这种情况下,医院到底是尽全力抢救延长其生命,还是以减轻病人痛苦为主,让其自然死亡?

在医疗技术落后的过去,抢救手段有限,这可能不是一个问题。但在医疗技术发达的今天,情况已经发生了变化,美国著名的弗莱明案的案卷中有段话可以作为注解:医学的发展已经成功地制造出了维持生命的模糊区域,当死亡开始时,生命却在以某种形式延续。

但穷尽各种医疗技术而延续的所谓“生命”却痛苦不堪,一位美国医生对此有形象的描述:这些病人常常要进行痛苦的心肺复苏术和开刀手术,浑身插满管子,被“挂”在维持生命的机器上。即使是恐怖分子,我们都不忍心如此对待。

即使全力抢救,不少临终病人也只能延长几个月的寿命。因此很多病人情愿放弃全力抢救,“按照自然规律有尊严的死亡”。在这种情况下,临终病人的另一个选择——“缓和治疗”出现了。“缓和治疗”和全力抢救有本质的不同,它的目标不是为了延长病人的寿命,而是为了缓解病人的疼痛及有关症状,对病人及其家属进行心理辅导,提高病人最后时刻的生活质量。

因为有了全力抢救和缓和治疗两种不同的离世方式,很多国家和地区都通过“自然死亡法案”,保障病人订立“生前预嘱”的权利,让病人可以在意识清醒的状态下,选择在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理。

已故新加坡总理李光耀生前就曾预设了病危医疗指示,一旦医生诊断他须依赖插喉管进食、康复无望和无法走路,就拔掉维生喉管,让他快点死去。

李光耀曾表示,一旦康复无望就拔管李光耀曾表示,一旦康复无望就拔管

“自然死亡”不是“安乐死”,但选择“自然死亡”仍有伦理难题

“自然死亡”和安乐死有着本质的不同

在崇尚个人自由的西方,自主是其生命伦理学的第一原则,在医疗实践中受到广泛推崇。但在中国选择自然死亡仍有伦理争议。2013年,全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科主任凌峰建议,我国应制定“自然死亡法案”,将“生前预嘱”纳入医改议事日程。但有卫生部官员表示,这是一个非常复杂的问题,目前时机还不成熟,如果操作不当,“自然死亡”会变成“安乐死”,会引发很多伦理问题。

安乐死是对重度精神病患者、重度残疾人及处于不可逆昏迷中的植物人实施,使其在无痛苦感受中死去的行为。接受安乐死的病人大多数已经不具备自杀的能力,需要其他人提供条件或者直接促进其死亡。

但“自然死亡”几乎不可能变成“安乐死”,这是因为“生前预嘱”必须是订立者本人在意识清醒状态下自愿做出的,也仅仅选择需要或不要哪种医疗护理,医生只负责治疗。病人还可以随时更改自己的选择,即使病人要求医生也无权用药物结束病人的生命。实际上,“自然死亡法案”在有的国家实行已有20多年,并没有出现“自然死”变“安乐死”的危机。

“自然死亡”的理念与传统文化冲突才是真正的伦理难题

孝道在我国的传统文化中地位崇高,而孝道要求中国的子女在老人病重的时候应该在老人身边精心照料,并设法延长老人的寿命,这就使得即使临终者有意愿,子女也不敢轻易答应,只要经济能够支撑,还是会选择尽力治疗。

有学者还指出,当前,医院的主导思想仍认为医生行善高于尊重患者的意愿,不愿意听任患者死亡。在传统文化的影响下,中国医院中的医疗决策过程并不是医生与患者之间的事情,而是牵涉医生、患者和患者家属三方的事情。在这种情况下,患者自己的意见会得到考虑,但最终的决策仍由整个家庭共同作出,当事关“生命延续”这样重大的问题时,患者本人的意愿往往就难以实现。

孝与感恩被认为是中华民族传统美德的基本元素孝与感恩被认为是中华民族传统美德的基本元素

权利意识能够化解伦理难题,但让临终者“尊严死”仍缺制度支持

权利意识可以消解伦理难题

伦理观念的影响虽然深远,但不意味着不可改变。随着时代的进步,临终者“尊严死”的权利越来越为人们所接受,病人家属也认识到“生前预嘱”并不与“孝顺父母”或“家庭观念”相违背。目前,即使在孝文化和家庭观念也较强的一些东亚国家和地区,如日本、台湾和香港,生前预嘱和缓和治疗已经非常普及,日本99%的人都会通过“缓和医疗”步入死亡。

随着国人个人权利意识的提升,“有尊严的死去”的权利意识也开始萌发。“选择与尊严”是一家致力于推进“生前预嘱”和“缓和治疗”的中国网站。据网站的创始人罗点点介绍,2011年,在网站上注册填写生前预嘱的人仅有198例,到了2015年,填写人数已经增加到近2万例,并且已经有人用生前预嘱和医生和家人沟通,表达自己的意愿,最终平静离世。

罗点点认为,这说明已经有越来越多的人开始接受这种死亡观点,面对死亡更坦然,更理性。

“尊严死”所需的缓和治疗支持短期内无望

2014年,《中国医学伦理学》发表了一项关于恶性肿瘤患者家属对“自然死亡”认识的分析报告,报告选取了广东三个地区的5医院(其中一所有李嘉诚基金会设立的宁养院,可进行缓和治疗)。报告显示,进入宁养院的肿瘤患者家属对缓和治疗充分肯定。在没有进入宁养院的被调查者中,没有听说缓和治疗以及听说过但不了解的比例高达97%,而其中近60%被调查的患者家属认为对于末期患者应该对症治疗,减轻疼痛,仅有28.3%的家属选择了“采取最先进的治疗手段治疗”。

这个数据表明,尽管孝道要求子女选择“尽力治疗”病人,但只要不把“是否应尽量延长病人生命”这一点凸显,绝大多人也是认为“减轻疼痛”是可以算作尽力治疗的。如果缓和治疗的机构更充足,宣传更得力,选择这一疗法的患者和家属很可能会大幅增加。

但现实却是,我国很多类似宁养院的临终关怀机构是民营的,在大多数地区缓和医疗也未纳入医保范围。全国政协常委、香港医管局前主席胡定旭就认为,目前大陆地区的缓和医疗几乎还是空白,医学院还没设立独立学科,医院还没有缓和医疗病房,社会保障体系不完善,对于获得支持,他也感到悲观,“现在医改有很多问题,对卫计委来说,缓和医疗估计不是最重要的。”

我国缓和医疗机构依然无法满足需求我国缓和医疗机构依然无法满足需求

在我国老龄人口迅速增加的背景下,“尊严死”应被重视

欧美国家之所以重视“生前预嘱”和“缓和治疗”,除了尊重人的权利、意识到临终患者的痛苦外,还有节约医疗资源的考虑。这是因为,在临终者不明确意愿的情况下,医院更倾向于全力抢救,因为临终者的治疗开支由公共医保支出,医院有利可图。但这会造成医疗资源浪费,据统计,美国医疗全部支出的30%消耗在老人临终的最后六个月内。

在中国,情况似乎更为严重,据罗点点团队的估算,中国每年近 80%的医疗支出是用于临终维持的。而据全国政协委员、北大医院心内科教授霍勇的估计,医院内1/3的危重症病人,对其进行抢救是无谓的。这些人不仅占用了大量的医疗资源,同时还要遭受各种手术带来的痛苦,如果他们愿意选择缓和治疗,将极大的节约医疗资源。

在我国人口老龄化的背景下,缓和医疗更应该被重视。根据中国老龄委办公室发布的数据,2014年我国60岁以上老年人口就已突破2亿,占总人口的14.9%。预计到2050年左右,老年人口将达到全国人口的三分之一。这意味会有很多老人离世,如果那时公众还对缓和医疗还没有足够了解,缓和医疗的机构依旧匮乏,恐怕规模多大的医疗投入,都无法满足“延续生命”这样奢侈却又痛苦的需求。

在农村留守的老年人生活更为艰辛


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